近日，江蘇省醫(yī)藥聯(lián)盟看到，江蘇省南通市正式出臺(tái)了《南通市醫(yī)療**服務(wù)醫(yī)師管理辦法》，不是不說，這可能是江蘇醫(yī)保的一個(gè)試水，會(huì)不會(huì)？什么時(shí)候？將在全省推廣值得關(guān)注，讓我們拭目以待。
值得注意的是：
該辦法規(guī)定：一個(gè)記分周期內(nèi)，醫(yī)保醫(yī)師累計(jì)扣分小于6分的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行約談，并做好約談?dòng)涗洠焕塾?jì)扣分達(dá)6分的，暫停醫(yī)保服務(wù)資質(zhì)1個(gè)月；累計(jì)扣分達(dá)9分的，暫停醫(yī)保服務(wù)資質(zhì)3個(gè)月；累計(jì)扣分達(dá)12分或連續(xù)三年每年累計(jì)扣分達(dá)9分的，取消醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資質(zhì)，并自取消資質(zhì)之日起1年內(nèi)不得辦理備案。
為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為，從源頭維護(hù)醫(yī)保基金**，保障參保人員合法權(quán)益，今天起，《南通市醫(yī)療**服務(wù)醫(yī)師管理辦法》正式執(zhí)行，對(duì)全市1.8萬(wàn)余名醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行積分累計(jì)考核管理，一年扣滿12分或連續(xù)三年每年累計(jì)扣分達(dá)9分將被取消資質(zhì)。
相較于原暫行辦法，該辦法不僅擴(kuò)大了管理范圍，將鄉(xiāng)村醫(yī)師一并納入醫(yī)保醫(yī)師隊(duì)伍，還增加了對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行積分管理的內(nèi)容，即以自然年度為周期，每個(gè)醫(yī)保醫(yī)師初始分值為12分，醫(yī)保醫(yī)師發(fā)生違規(guī)行為扣除相應(yīng)分值。依據(jù)違規(guī)行為嚴(yán)重程度，扣分分值設(shè)為12分、6分、2分3個(gè)檔次26項(xiàng)扣分情形，具體為：
一、扣12分情形如下：
1.隱匿、銷毀、偽造、編造醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料或出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件或虛構(gòu)醫(yī)療事實(shí)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、他人等套取、騙取醫(yī)療保障基金的；
2.采用相互串通、欺詐、欺騙手段通過虛假門診、住院，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、他人等套取、騙取醫(yī)療保障基金的；
3.為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、他人等套取、騙取醫(yī)療保障基金提供方便的；
4.故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑動(dòng)參保人員集體上訪，造成惡劣影響的。
二、扣6分情形如下：
1.故意串換藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄中的項(xiàng)目，把基金不應(yīng)支付的費(fèi)用納入支付范圍，造成醫(yī)療保障基金較大損失的（10000元及以上）；
2.未按規(guī)定核實(shí)參保人員身份，導(dǎo)致冒名住院造成醫(yī)療保障基金較大損失的（10000元及以上）；
3.故意夸大、掩蓋醫(yī)療事實(shí)，造成醫(yī)療保障基金較大損失的（10000元及以上）；
4.對(duì)其他組織或人員欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為知情不報(bào)、隱瞞包庇的；
5.不配合、干擾或拒絕醫(yī)療保障部門的日常管理或監(jiān)督檢查的；
6.出具與執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件，造成不良影響或后果的；
7.其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金較大損失的（10000元及以上）行為。
三、扣2分情形如下：
1.未按規(guī)定核實(shí)參保人員身份，導(dǎo)致冒名就診，造成基金損失的；
2.未按規(guī)定規(guī)范書寫醫(yī)療文書的；
3.違反《處方管理辦法》開具處方的；
4.將不符合醫(yī)保限定支付范圍的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入醫(yī)保范圍內(nèi)的；
5.違反因病施治原則，不合理治療、不合理用藥、不合理檢查造成醫(yī)療保障基金較大損失的（5000元及以上）；
6.使用醫(yī)療**范圍外或范圍內(nèi)個(gè)人自付較多的藥品、項(xiàng)目（2000元及以上）未按要求履行告知義務(wù)的；
7.拒絕、推諉參保人員正當(dāng)診治需求的；
8．故意串換藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄中的項(xiàng)目，把不應(yīng)支付的費(fèi)用納入支付范圍，造成醫(yī)療保障基金損失的；
9.未按照醫(yī)療價(jià)格的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，故意分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)的；
10.對(duì)遭受意外傷害的參保人員，對(duì)受傷原因、時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過等記錄不全或未如實(shí)記錄的；
11.不遵守慢性病、特殊病、居民兩病、特藥等政策規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金較大損失的（2000元及以上）；
12.為參保人提供超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)或者執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)療服務(wù)的；
13.不按規(guī)定參加醫(yī)療保障部門或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦的醫(yī)療保障政策、業(yè)務(wù)培訓(xùn)的；
14.將醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資質(zhì)轉(zhuǎn)借他人使用的或冒用其他醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資質(zhì)的；
15.其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的行為。
